ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Все гормональные методы контрацепции характеризуются очень низким показателем контрацептивных неудач при применении согласно инструкции. Показатель контрацептивных неудач может быть выше, если препарат не применять согласно инструкции (например пропуск таблетки).
В ходе исследований с препаратом Силует был рассчитан индекс Перля:
— нескорректированный индекс Перля — 0,454 (верхний 95% доверительный интервал: 0,701);
— скорректированный индекс Перля — 0,182 (верхний 95% доверительный интервал: 0,358).
Силует, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, — это комбинированный пероральный контрацептив (КПК) с антиандрогенным эффектом, содержащий этинилэстрадиол и диеногест как прогестерон.
Контрацептивный эффект таблеток Силует базируется на взаимодействии разных факторов, важнейшими из которых являются торможение овуляции и изменение цервикальной секреции.
Антиандрогенный эффект комбинации этинилэстрадиола и диеногеста базируется в основном на снижении уровня андрогенов в плазме крови.
Диеногест — производная нортестостерона с аффинностью in vitro к прогестероновым рецепторам, в 10–30 раз меньше по сравнению с другими синтетическими прогестагенами. Данные in vivo у животных свидетельствуют о сильной прогестагенной и антиандрогенной активности. Диеногест не проявляет значительной андрогенной, минералокортикоидной или глюкокортикоидной активности in vivo.
Доза диеногеста, которая приводит к подавлению овуляции, составляет 1 мг/сут.
При применении высокодозированных КПК (0,05 мг этинилэстрадиола) снижается риск развития рака эндометрия и яичника. Касается ли это низкодозированных КПК, остается невыясненным.
Фармакокинетика
Этинилэстрадиол
Всасывание. Этинилэстрадиол после перорального применения быстро и полностью абсорбируется. Cmax в сыворотке крови составляет около 67 пг/мл и достигается в течение 1,5–4 ч. В течение всасывания и первого прохождения через печень этинилэстрадиол метаболизируется экстенсивно, что приводит к средней пероральной биодоступности около 44%.
Распределение. Этинилэстрадиол прочно, но неспецифически связывается с альбумином (около 98%) и индуцирует повышение сывороточных концентраций глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Воображаемый объем распределения этинилэстрадиола составляет около 2,8–8,6 л/кг.
Метаболизм. Этинилэстрадиол подвергается пресистемной конъюгации в слизистой оболочке тонкой кишки и в печени. Этинилэстрадиол метаболизируется главным образом путем ароматического гидроксилирования, однако дополнительно образуется большое количество гидроксилированных и метилированных метаболитов, среди которых есть как свободные метаболиты, так и конъюгаты с глюкуронидами и сульфатами. Клиренс составляет 2,3–7 мл/мин/кг.
Выведение. Уровень этинилэстрадиола в сыворотке крови снижается двухфазно с Т_½ около 1 и 10–20 ч соответственно. Этинилэстрадиол не выводится из организма в неизмененном виде, его метаболиты выводятся с мочой и желчью в соотношении 4:6. Т_½ метаболитов составляет около 1 сут.
Состояние равновесия достигается в течение второй половины цикла применения, когда концентрация этинилэстрадиола в сыворотке крови примерно вдвое выше по сравнению с приемом разовой дозы.
Диеногест
Всасывание. После перорального применения диеногест быстро и полностью всасывается. C_max в плазме крови (51 нг/мл) достигается через 2,5 ч после приема. Абсолютная биодоступность при одновременном применении с этинилэстрадиолом составляет 96%.
Распределение. Диеногест связывается с сывороточным альбумином и не связывается с ГСПГ или глобулином, связывающим кортикостероиды. Лишь 10% общей концентрации диеногеста в сыворотке крови находится в виде свободного стероида, а 90% неспецифически связаны с альбумином. Индуцированное этинилэстрадиолом повышение уровня ГСПГ не влияет на связывание диеногеста с белками плазмы крови. Воображаемый объем распределения диеногеста находится в пределах 37–45 л.
Метаболизм. Диеногест метаболизируется путем гидроксилирования и конъюгации с образованием в основном эндокринологически неактивных метаболитов. Эти метаболиты очень быстро выводятся из плазмы крови, так что в плазме крови не выявлено ни одного активного метаболита, а только диеногест в неизмененном виде. Общий клиренс (CL/F) составляет 3,6 л/ч после однократного применения.
Выведение. Уровень диеногеста в сыворотке крови снижается с Т_½ около 9 ч. Лишь незначительное количество диеногеста выделяется почками в неизмененном виде. После приема дозы 0,1 мг/кг массы тела выведение с калом и мочой имеет соотношение около 3,2. После приема внутрь около 86% дозы выводится в течение 6 дней, большая часть — 42% выводится с мочой в первые 24 ч.
Состояние равновесия. Фармакокинетика диеногеста не зависит от уровня ГСПГ. При ежедневном применении концентрация вещества в сыворотке крови возрастает в 1,5 раза, достигая равновесного состояния через 4 дня применения.

ПОКАЗАНИЯ:

пероральная контрацепция.
Перед назначением препарата Силует следует оценить наличие у женщины индивидуальных факторов риска, особенно в отношении венозной трмбоемболии (ВТЭ), а также сравнить риск ВТЭ при приеме препарата Силует с риском при приеме других комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

ПРИМЕНЕНИЕ:

способ применения. Для перорального применения.
Дозы. Как принимать препарат Силует. Таблетки необходимо принимать ежедневно примерно в одно и то же время, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости, в последовательности, указанной на блистерной упаковке. Следует принимать по 1 таблетке в сутки в течение 21 дня подряд. Прием первой таблетки из каждой следующей упаковки должен начинаться после 7-дневного интервала, в течение которого обычно наступает кровотечение отмены, которое, как правило, начинается через 2–3 дня после приема последней таблетки и может не закончиться до начала приема таблеток из следующей упаковки.
Как начать лечение препаратом Силует
Если гормональные контрацептивы в предыдущий период (прошлый месяц) не использовались. Прием таблеток следует начинать в первый день менструального кровотечения.
Переход с другого КПК. Желательно начать прием таблеток Силует на следующий день после приема последней активной таблетки предыдущего КПК, но не позднее следующего дня после обычного перерыва в приеме таблеток или после приема таблеток плацебо предыдущего КПК.
Переход с вагинального кольца или трансдермального пластыря. Желательно начать применение препарата в день удаления вагинального кольца или трансдермального пластыря, но не позднее дня, когда необходимо последующее применение этих препаратов.
Переход с метода, основанного на применении только прогестагена (мини-пили, инъекции, импланты) или внутриматочной системы с прогестагеном. Женщина может начать прием препарата Силует в любой день после прекращения приема мини-пили (в случае импланта или внутриматочной системы — в день их удаления, в случае инъекции — вместо следующей инъекции). Однако во всех случаях рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема препарата.
После аборта в І триместр беременности. Прием препарата следует начать немедленно в тот же день после операции. В таком случае нет необходимости применять дополнительные средства контрацепции.
После родов или после аборта во ІІ триместр беременности. Женщинам необходимо рекомендовать начать прием препарата Силует с 21–28-го дня после родов или аборта во ІІ триместр беременности. Если женщина начинает прием таблеток позже, следует рекомендовать дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней применения таблеток. Однако если половой акт уже состоялся, то перед началом использования КПК следует исключить беременность или женщине следует дождаться первой менструации.
В случае кормления грудью см. Применение в период беременности и кормления грудью.
Пропуск приема таблетки. Если опоздание в приеме таблетки не превышает 12 ч, противозачаточное действие препарата не снижается. Пропущенную таблетку следует принять сразу, как только это выяснилось. Следующую таблетку из этой упаковки следует принимать в обычное время. Если опоздание в приеме таблетки превышает 12 ч, контрацептивная защита может снизиться. В таком случае можно руководствоваться двумя основными правилами:
1. Перерыв в приеме таблеток никогда не может составлять более 7 дней.
2. Адекватное угнетение системы гипоталамус — гипофиз — яичники достигается непрерывным приемом таблеток в течение 7 дней.
В соответствии с этим в повседневной жизни необходимо руководствоваться следующими рекомендациями:
1-я неделя. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. После этого она продолжает принимать таблетки в обычное время. Кроме того, в течение следующих 7 дней следует использовать барьерный метод контрацепции, например презерватив. В случае, если в предыдущие 7 дней состоялся половой акт, следует учитывать возможность наступления беременности. Чем больше приемов таблеток пропущено и чем ближе пропуск до 7-дневного перерыва в приеме препарата, тем выше риск наступления беременности.
2-я неделя. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. После этого она продолжает принимать таблетки в обычное время. При условии, что женщина правильно принимала таблетки в течение 7 дней перед пропуском, нет необходимости использовать дополнительные противозачаточные средства. В противном случае или при пропуске >1 таблетки рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение 7 дней.
3-я неделя. Риск снижения надежности возрастает при приближении 7-дневного интервала в приеме таблеток. Однако при соблюдении схемы приема таблеток можно избежать снижения контрацептивной защиты. Если придерживаться одного из следующих вариантов, то не возникнет необходимости в использовании дополнительных контрацептивных средств при условии правильного приема таблеток в течение 7 дней до пропуска. Если это не так, рекомендуется придерживаться первого из следующих вариантов и использовать дополнительные методы контрацепции в течение следующих 7 дней.
1. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если придется принять 2 таблетки одновременно. После этого она продолжает принимать таблетки в обычное время. Прием таблеток из новой упаковки следует начать принимать сразу же после окончания предыдущей, то есть не должно быть перерыва в приеме таблеток. Маловероятно, что у женщины начнется кровотечение отмены до окончания приема таблеток из второй упаковки, хотя могут наблюдаться мажущие кровянистые выделения или прорывное кровотечение.
2. Женщине можно также посоветовать прекратить прием таблеток из текущей упаковки. Во втором случае перерыв в приеме препарата должен составлять 7 дней, включая дни пропуска таблеток; прием таблеток следует начать со следующей упаковки.
Если женщина пропустила прием таблеток и у нее отсутствует ожидаемое кровотечение отмены во время первого обычного перерыва в приеме препарата, следует рассмотреть вероятность беременности.
Рекомендации в случае нарушений со стороны ЖКТ. При тяжелых нарушениях со стороны ЖКТ (рвота, диарея) возможно неполное всасывание препарата; в таком случае следует применять дополнительные средства контрацепции.
Если в течение 3–4 ч после приема таблетки произошла рвота, необходимо как можно быстрее принять новую таблетку. Если прошло >12 ч, необходимо соблюдать правила приема препарата (см. ПРИМЕНЕНИЕ подпункт Пропуск приема таблетки). Если женщина не хочет изменять свою обычную схему приема препарата, ей необходимо принять дополнительную таблетку(-и) из другой блистерной упаковки.
Как отсрочить время возникновения кровотечения «отмены». Чтобы задержать день начала менструации, женщине следует продолжать принимать таблетки Силует из новой упаковки и не делать перерыва в приеме препарата. При желании срок приема можно продлить вплоть до окончания таблеток из второй упаковки. При этом возможны прорывное кровотечение или мажущие кровянистые выделения. Обычный прием препарата Силует возобновляется после 7-дневного перерыва в приеме таблеток.
Чтобы сместить время наступления менструации на другой день недели, женщине рекомендуется сократить перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько она хочет. Следует отметить, что чем короче будет перерыв, тем чаще наблюдается отсутствие менструальноподобного кровотечения и более высокий риск прорывного кровотечения или мажущих кровянистых выделений в течение приема таблеток из второй упаковки (как в случае задержки наступления кровотечения отмены).
Дополнительная информация относительно особых групп пациентов
Пациенты пожилого возраста. Не применять. Препарат Силует не показан после наступления менопаузы.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Препарат Силует противопоказан женщинам с заболеваниями печени тяжелой степени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациенты с почечной недостаточностью. Препарат Силует специально не изучали с участием пациенток с нарушениями функции почек. Имеющиеся данные не свидетельствуют о необходимости изменения способа применения у этой группы пациенток.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

КПК не должны применяться при наличии одного из нижеприведенных состояний или заболеваний. В случае, если какое-либо из этих состояний или заболеваний возникает впервые во время применения КПК, прием препарата следует немедленно прекратить.
— Наличие или риск развития ВТЭ:

имеющаяся ВТЭ (применение антикоагулянтов) или в анамнезе (например тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии);
известная наследственная или приобретенная предрасположенность к развитию ВТЭ, такая как резистентность к активированному протеину С (включая фактор V Лейдена), дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S;
большое хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ);
высокий риск развития ВТЭ в связи с наличием множественных факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

— Наличие или риск возникновения артериальной тромбоэмболии (АТЭ):

имеющаяся АТЭ, в том числе в анамнезе (например инфаркт миокарда), или наличие продромальных симптомов (например стенокардия);
цереброваскулярные заболевания, в том числе инсульт в анамнезе, или наличие продромальных симптомов (например транзиторная ишемическая атака);
известная наследственная или приобретенная предрасположенность к развитию АТЭ, такая как гипергомоцистеинемия и наличие антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт);
мигрень с очаговыми неврологическими симптомами в анамнезе;
высокая вероятность АТЭ в связи с наличием множественных факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) или из-за наличия одного из таких серьезных факторов риска, как сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; тяжелая АГ; тяжелая дислипопротеинемия.

— Панкреатит в анамнезе, если он связан с тяжелой гипертриглицеридемией.
— Тяжелое заболевание печени в анамнезе, пока показатели функции печени не вернулись к норме.
— Наличие в анамнезе опухолей печени (доброкачественных или злокачественных).
— Известные или предполагаемые злокачественные опухоли (например, половых органов или молочных желез), которые являются зависимыми от половых гормонов.
— Установленная или подозреваемая беременность.
— Вагинальное кровотечение невыясненной этиологии.
— Повышенная чувствительность к действующим веществам или любому из компонентов препарата.
Противопоказано одновременное применение препарата Силует и лекарственных средств, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

побочные реакции указаны в порядке снижения тяжести. Частота определяется как часто (от ≥1/100 до ≤1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100) и редко (от ≥1/10 000 до <1/1000). Другие побочные реакции, которые выявлены только в период постмаркетингового наблюдения и частоту которых невозможно оценить, указаны в колонке «Частота неизвестна».
Таблица 1.

Классы систем органов	Часто	Нечасто	Редко	Частота неизвестна
Инфекционные процессы и инвазии		Вагинит/вульвовагинит, вагинальный кандидоз или другие грибковые вульвовагинальные инфекции	Сальпингоофорит, инфекции мочевыводящих путей, цистит, мастит, цервицит, грибковые инфекции, кандидоз, герпес ротовой полости, грипп, бронхит, синусит, инфекции верхних дыхательных путей, вирусные заболевания
Доброкачественные, злокачественные и новообразования невыясненной природы (в том числе кисты и полипы)			Лейомиома матки, липома молочной железы
Со стороны системы крови и лимфатической системы			Анемия
Со стороны иммунной системы			Гиперчувствительность
Со стороны эндокринной системы			Вирильный синдром
Метаболические нарушения и нарушения питания		Повышение аппетита	Анорексия
Психические расстройства		Подавленное настроение	Депрессия, ментальные расстройства, бессонница, расстройства сна, агрессия	Изменение настроения, повышение либидо, снижение либидо
Со стороны нервной системы	Головная боль	Головокружение, мигрень	Ишемический инсульт, нарушение мозгового кровообращения, дистония
Со стороны органа зрения			Сухость слизистой оболочки глаза, раздражение глаз, осцилопсия, нарушения зрения	Непереносимость контактных линз
Со стороны органа слуха			Внезапная потеря слуха, шум в ушах, вертиго, нарушение слуха
Со стороны сердца			Кардиоваскулярные нарушения, тахикардия¹
Со стороны сосудов		АГ, артериальная гипотензия	ВТЭ, АТЭ, тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебит, диастолическая гипертензия, циркуляторные ортостатические нарушения, приливы, варикозное расширение вен, нарушения со стороны вен, болезненность по ходу вен
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения			БА, гипервентиляция
Со стороны ЖКТ		Боль в брюшной полости², тошнота, рвота, диарея	Гастрит, энтерит, диспепсия
Со стороны кожи и подкожной клетчатки		Акне, алопеция, сыпь³, зуд⁴	Дерматит аллергический, дерматит атопический/нейродермит, экзема, псориаз, гипергидроз, хлоазма, нарушения пигментации/гиперпигментация, себорея, перхоть, гирсутизм, заболевания кожи, кожные реакции, целлюлит («апельсиновая корка»), паукообразные невусы	Крапивница, узловатая эритема, мультиформная эритема
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани			Боль в спине, дискомфорт в мышцах и костях, миалгия, боль в конечностях
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез	Болезненность молочных желез⁵	Аномальные кровотечения отмены⁶, межменструальные кровотечения⁷, увеличение молочных желез⁸, отек молочных желез, дисменорея, генитальные/вагинальные выделения, киста яичника, тазовая боль	Дисплазия шейки матки, киста придатков матки, болезненность придатков матки, киста молочной железы, фиброзно-кистозная мастопатия, диспареуния, галакторея, менструальные нарушения	Выделения из молочных желез
Врожденные, семейные и генетические нарушения			Проявления бессимптомной полимастии
Общие нарушения и реакции в месте введения		Повышенная утомляемость⁹	Боль в грудной клетке, периферические отеки, гриппоподобное состояние, воспаление, пирексия, раздражительность	Задержка жидкости
Данные обследований		Увеличение массы тела	Повышение уровня ТГ в крови, гиперхолестеринемия, уменьшение массы тела, изменения массы тела

¹Включая повышение ЧСС.
²Включая боль в верхней и нижней части живота, дискомфорт в брюшной полости/вздутие.
³Включая макулярную сыпь.
⁴Включая генерализованный зуд.
⁵Включая ощущение дискомфорта и напряженности молочных желез.
⁶Включая меноррагию, гипоменорею, олигоменорею и аменорею.
⁷В том числе вагинальные кровотечения и метроррагии.
⁸Включая нагрубание и набухание молочных желез.
⁹В том числе слабость и недомогание.
Наиболее приемлемый срок MedDRA использован для описания каждой побочной реакции.
Синонимы или связанные состояния не приведены, но должны быть приняты во внимание.
Описание отдельных побочных реакций. Нижеуказанные серьезные побочные реакции наблюдались у женщин, принимавших КПК (также см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Опухоли
— Частота диагностирования рака молочной железы несколько повышается у женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет отмечают редко, частота незначительна относительно общего риска рака молочной железы. Связь с применением КПК неизвестна.
— Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные).
— Рак шейки матки.
Другие состояния
— Гипертриглицеридемия (повышенный риск развития панкреатита при применении КПК).
— АГ.
— Развитие или обострение заболеваний, связь которых с приемом КПК не выяснена окончательно: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образования желчных камней; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных, потеря слуха, связанная с отосклерозом.
— У женщин с наследственной предрасположенностью к ангионевротическому отеку экзогенные эстрогены могут вызывать или усиливать симптомы ангионевротического отека.
— Расстройства функции печени.
— Изменения толерантности к глюкозе или влияние на резистентность к инсулину.
— Болезнь Крона, язвенный колит.
— Хлоазма.
Взаимодействия. Прорывные кровотечения и/или снижение контрацептивного действия могут возникнуть в результате взаимодействия других лекарственных средств (индукторов ферментов) с пероральными контрацептивами (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях в период постмаркетингового наблюдения очень важны. Это дает возможность осуществлять контроль за соотношением польза/риск для лекарственных средств. Медицинские работники должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

предостережения. При наличии любых состояний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Силует.
При обострении, усилении или первом возникновении любого из указанных ниже состояний или факторов риска рекомендуется обратиться к врачу, который может принять решение о необходимости отмены препарата.
В случае подозреваемой или подтвержденной ВТЭ или АТЭ следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить альтернативную адекватную контрацепцию из-за тератогенного влияния антикоагулянтов (кумаринов).
Циркуляторные нарушения. Риск возникновения ВТЭ. Применение любых КГК повышает риск развития ВТЭ у женщин по сравнению с теми, кто их не применяет. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциируются с более низким риском возникновения ВТЭ. На сегодня неизвестен риск применения препарата Силует по сравнению с препаратами с более низким риском. Решение о применении препарата, кроме тех, которые имеют самый низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной. Необходимо убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, ассоциированный с применением КГК, степень влияния имеющихся у нее факторов риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения. По некоторым данным, риск ВТЭ может возрастать при восстановлении применения КГК после перерыва в 4 нед или дольше.
У женщин, не применяющих КГК и не являющихся беременными, частота возникновения ВТЭ составляет около 2 случаев на 10 000 женщин в год. Однако у любой отдельно взятой женщины уровень риска может быть значительно выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. ниже).
По данным эпидемиологических исследований, у женщин при применении КПК в низких дозах (<50 мкг этинилэстрадиола) из 10 000 женщин у 6–12 пациенток возникнет ВТЭ в течение 1 года.
Прогнозируется, что среди 10 000 женщин, применяющих КГК, содержащие левоноргестрел, у около 6¹⁰ развивается ВТЭ в течение одного года.
По оценкам¹¹, у 8–11 женщин из 10 000, применяющих КГК, содержащих диеногест и этиниеэстрадиол, развивается ВТЭ в течение одного года.
Указанное количество случаев ВТЭ за год было меньше, чем ожидают в течение беременности или в послеродовой период.
ВТЭ может вызывать летальный исход в 1–2% случаев.
Очень редко сообщалось о случаях тромбоза других сосудов, в частности печеночных, мезентериальных, почечных вен или артерий, а также вен или артерий сетчатки у женщин, принимающих КГК.
¹⁰В среднем 5–7 случаев на 10 000 женщино-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, которые не получают КГК (около 2,3–3,6 случаев).
¹¹По данным метаанализа риск ВТЭ у женщин, применяющих диеногест и этинилэстрадиол, несколько выше по сравнению с женщинами, применяющими КПК, содержащими левоноргестрел (относительный риск 1,57 в диапазоне от 1,07 до 2,30).

Рис. 1. Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год.
Факторы риска развития ВТЭ. Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может значительно повышаться при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных (табл. 2).
Препарат Силует противопоказан женщинам с множественными факторами риска, что может повысить риск развития венозного тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины отмечают более одного фактора риска, повышение риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск отрицательное (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 2.
Факторы риска развития ВТЭ

Фактор риска	Примечание
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м²)	Риск значительно возрастает при повышении индекса массы тела пациентки. Особенно требует внимания при наличии других факторов риска
Длительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургические вмешательства или обширная травма. Примечание: временная иммобилизация, включая воздушный перелет больше 4 ч, также может быть фактором риска ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска	В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата/пластыря/кольца (в случае планового оперативного вмешательства по крайней мере за 4 нед до него) и не восстанавливать применения ранее чем через 2 нед после полного восстановления двигательной активности. Во избежание нежелательной беременности следует применять другие методы контрацепции. Антитромботическое лечение может быть целесообразным, если применение препарата Силует не прекращено заранее
Семейный анамнез (ВТЭ у родственников или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50 лет)	В случае подозрения на наследственную предрасположенность к развитию ВТЭ перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом
Другие медицинские состояния, связанные с ВТЭ	Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия
Возраст	Особенно в возрасте старше 35 лет

Нет единого мнения относительно возможного влияния варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на возникновение или прогрессирование венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития тромбоэмболии в период беременности и особенно в первые 6 нед после родов (информацию о беременности и кормления грудью см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии). В случае возникновения нижеуказанных симптомов женщине следует немедленно обратиться за медицинской помощью, а также информировать врача о том, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен могут включать:
— односторонний отек ноги и/или стопы или участки вдоль вены на ноге;
— боль или повышенную чувствительность в ноге, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
— повышенное чувство жара в пораженной ноге; покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомы эмболии легочной артерии могут включать:
— внезапный приступ одышки по неизвестной причине или учащенное дыхание;
— внезапный кашель, возможно с кровью (гемоптизис);
— внезапная боль в грудной клетке;
— тяжелое головокружение или нарушение равновесия;
— быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть неправильно интерпретированы как более распространенные или менее тяжелые явления (например инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать внезапную боль, отек и незначительное посинения конечности.
При окклюзии сосудов глаза начальной симптоматикой может быть нечеткость зрения, которая не сопровождается болевыми ощущениями и может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск возникновения АТЭ. По данным эпидемиологических исследований, применение КГК ассоциируется с повышенным риском развития АТЭ (инфаркт миокарда) или цереброваскулярных событий (транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические осложнения могут приводить к летальному исходу.
Факторы риска развития АТЭ. Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных событий при применении КГК повышается у женщин с факторами риска, описанными в табл. 3. Препарат Силует противопоказан, если у женщины отмечают один серьезный или множественные факторы риска развития АТЭ, которые могут повысить риск развития артериального тромбоза (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Если у женщины отмечают более одного фактора риска, повышение риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск является неблагоприятным (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Таблица 3.
Факторы риска развития АТЭ

Фактор риска	Примечание
Увеличение возраста	Особенно в возрасте старше 35 лет
Курение	Женщинам следует рекомендовать отказаться от курения, если они хотят применять КГК. Женщинам в возрасте от 35 лет, которые продолжают курить, следует настойчиво рекомендовать другой метод контрацепции
АГ
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м²)	Риск значительно возрастает при повышении индекса массы тела. Особенно требует внимания при наличии у женщин других факторов риска
Семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия у родственников или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например до 50 лет)	В случае подозрения на наследственную предрасположенность к развитию АТЭ перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом
Мигрень	Повышение частоты или тяжести мигрени во время применения КГК (что может быть продромальным состоянием перед развитием цереброваскулярных событий) может стать причиной немедленного прекращения применения препарата
Другие медицинские состояния, связанные с побочными эффектами со стороны сосудов	Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, пороки клапанов сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия, системная красная волчанка

Симптомы АТЭ. В случае возникновения нижеуказанных симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью, а также информировать врача о том, что она принимает КГК.
Симптомы цереброваскулярного нарушения могут включать:
— внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно на одной стороне;
— внезапные нарушения ходьбы, головокружение, потерю равновесия или координации;
— внезапную спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
— внезапное ухудшение зрения одного или обоих глаз;
— внезапную, сильную или длительную головную боль без определенной причины;
— потерю сознания или головокружение, с судорогами или без них.
Временный характер симптомов может свидетельствовать о транзиторной ишемической атаке.
Симптомы инфаркта миокарда могут включать:
— боль, дискомфорт, давление, тяжесть, чувство сжатия или переполнения в грудной клетке, руке или ниже грудины;
— дискомфортное ощущение с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, живот;
— ощущение переполненного желудка, нарушения пищеварения или удушье;
— усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение;
— сильная слабость, тревожное состояние или одышка;
— быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Опухоли. Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КПК (более 5 лет), однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например половое поведение и другие факторы, в частности папилломавирусную инфекцию человека.
Метаанализ данных 54 эпидемиологических исследований свидетельствует о незначительном повышении относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КГК. Этот повышенный риск постепенно возвращается к базовому уровню, связанному с возрастом женщины, в течение 10 лет после окончания приема КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет отмечают редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих сегодня или которые недавно применяли КПК, является незначительным относительно общего риска рака молочной железы.
В редких случаях у женщин, применяющих КГК, наблюдались доброкачественные, а еще реже — злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли вызывали опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение. В случае возникновения сильной боли в эпигастральной области, увеличения печени или признаков внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени у женщин, принимающих КПК.
Новообразования могут представлять угрозу для жизни или приводить к летальному исходу.
Другие состояния. Депрессивное настроение и депрессия являются частыми побочными реакциями при применении гормональных контрацептивов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Депрессия может быть тяжелой и является известным фактором риска суицидального поведения и суицида. Женщин следует информировать о необходимости обратиться к врачу в случае перепадов настроения и симптомов депрессии, даже если они возникают вскоре после начала лечения.
Женщины с гипертриглицеридемией и с этой патологией в семейном анамнезе относятся к группе риска развития панкреатита при применении КПК.
Хотя сообщалось о незначительном повышении АД у многих женщин, принимающих КПК, клинически значимое повышение АД является редким явлением. Однако если клинически выраженная АГ возникает во время приема КПК, то следует отменить КПК и лечить АГ. Если это целесообразно, применение КПК можно восстановить после достижения нормализации АД при помощи антигипертензиной терапии. Следует прекратить применение КПК, если в течение их применения при АГ, которая была диагностирована до приема КПК, сохраняются стабильно высокие показатели АД, несмотря на адекватную антигипертензивную терапию.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний во время беременности и при применении КГК, но их взаимосвязь с применением КГК не является окончательно установленной: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образования камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственной предрасположенностью к ангионевротическому отеку экзогенные эстрогены могут вызывать или усиливать симптомы ангионевротического отека. При острых или хронических нарушениях функции печени может возникнуть необходимость в прекращении применения КПК, пока показатели функции печени не нормализуются. При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, связанного с холестазом, который впервые возник во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, прием КПК следует прекратить.
Хотя КПК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных относительно необходимости изменять терапевтический режим женщинам с сахарным диабетом, принимающим низкодозированные КПК (<0,05 мг этинилэстрадиола). Однако больным сахарным диабетом необходимо тщательно обследоваться в течение приема КПК, особенно в начале их применения.
Случаи обострения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита также наблюдались при применении КПК.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей и ультрафиолетового облучения во время приема КПК.
Медицинское обследование/консультация. Перед началом или возобновлением применения препарата Силует необходимо тщательно изучить анамнез пациентки, включая семейный, провести медицинское обследование и исключить беременность. Необходимо измерить АД и выполнить медицинское обследование, учитывая противопоказания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ) и особенности применения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Следует обратить внимание женщины на информацию относительно венозного и артериального тромбоза, в том числе на риск, связанный с применением препарата Силует по сравнению с таковым при применении других КГК, симптомов ВТЭ и АТЭ, известных факторов риска и действий, которые необходимо осуществить при подозрении на тромбоз.
Пациенткам рекомендуется внимательно прочитать инструкцию для применения лекарственного средства и придерживаться рекомендаций, содержащихся в ней. Частота и характер медицинских осмотров должны зависеть от установленных протоколов лечения и быть адаптированными к каждой отдельной женщине.
Пациентки должны быть предупреждены, что гормональные контрацептивы не защищают от заражения ВИЧ-инфекцией (СПИДом) и какими-либо другими заболеваниями, передаваемые половым путем.
Снижение эффективности. Эффективность КПК может снижаться в случае пропуска таблеток, расстройств со стороны ЖКТ (см. ПРИМЕНЕНИЕ) или одновременного применения других лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Нарушение цикла. При применении всех КПК могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (небольшие кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в первые месяцы применения препарата. Учитывая это, оценку любых нерегулярных кровотечений можно проводить только после периода адаптации организма к препарату, что составляет примерно три цикла.
Если нерегулярные кровотечения продолжаются или возникают после нескольких регулярных циклов, следует рассмотреть негормональные причины кровотечений и провести соответствующие диагностические мероприятия, включая обследование с целью исключения наличия опухолей или беременности. В диагностические мероприятия можно включить кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме таблеток. Если КПК принимали согласно указаниям, описанным в разделе ПРИМЕНЕНИЕ, то беременность маловероятна. Однако если применение контрацептива осуществлялось нерегулярно перед первым отсутствующим кровотечением отмены или если кровотечение отмены отсутствует в течение двух циклов, то перед продолжением приема КПК необходимо исключить беременность.
Повышение активности АлАТ. В ходе исследований с участием пациенток, получавших лечение по поводу инфекции вируса гепатита С омбитасвиром/паритапревиром/ритонавиром и дасабувиром с рибавирином или без него, отмечали повышение активности трансаминаз (АлАТ) более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (значительно чаще у женщин, которые принимали препараты, содержащие этинилэстрадиол, например КГК) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Это лекарственное средство содержит 47,66 мг лактозы в одной таблетке. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением всасывания глюкозы-галактозы не должны применять этот препарат.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Препарат противопоказан для применения в период беременности.
В случае наступления беременности во время применения препарата Силует прием этого лекарственного средства следует немедленно прекратить. Результаты экстенсивных эпидемиологических исследований не указывают на повышение риска появления врожденных пороков у детей, матери которых применяли КПК до беременности, так же, как и на существование тератогенного действия при непреднамеренном применении КПК в период беременности.
Исследования на животных показали наличие побочных эффектов во время беременности и лактации. На основе данных исследований на животных нельзя исключать побочные эффекты вследствие гормонального влияния действующих веществ. Однако общий опыт применения КПК в период беременности не свидетельствует о существующем нежелательном воздействии у людей.
При восстановлении применения препарата Силует следует учитывать повышение риска развития ВТЭ в послеродовой период (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Период кормления грудью. КПК могут влиять на кормление грудью, поскольку под их влиянием может уменьшаться количество грудного молока, а также изменяться его состав. Небольшое количество контрацептивных стероидов и/или их метаболиты может проникать в грудное молоко во время применения КПК. Это количество может повлиять на ребенка. Несмотря на это, препарат Силует не рекомендуется применять до полного окончания периода кормления грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Исследований влияния на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами не проводили. У женщин, применяющих КПК, не выявлено влияния на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.
Дети. Препарат показан для применения только после наступления менструации.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

примечание. Следует ознакомиться с информацией о лекарственном средстве, применяемом одновременно, для выявления потенциального взаимодействия.
Фармакодинамические взаимодействия
Одновременное применение содержащих этинилэстрадиол лекарственных средств с противовирусными лекарственными средствами прямого действия, содержащими омбитасвир, паритапревир или дасабувир и их комбинации, повышает риск повышения уровня АлАТ более чем в 20 раз выше верхнего предела нормы у здоровых пациенток и пациенток с вирусным гепатитом С (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Одновременное применение с лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир, с рибавирином или без него, может повысить риск повышение АлАТ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Поэтому женщинам, применяющим лекарственное средство Силуэт, необходимо использовать альтернативный метод контрацепции (например, контрацептивы, содержащие только прогестаген, или негормональные методы) перед началом терапии с применением указанной комбинации лекарственных средств. Применение лекарственного средства Силуэт можно восстановить через 2 нед после завершения терапии указанной комбинацией.
Фармакокинетические взаимодействия
Влияние других лекарственных средств на препарат Силует. Взаимодействие возможно с лекарственными средствами, которые индуцируют микросомальные ферменты. Это приводит к повышению клиренса половых гормонов, что, в свою очередь, изменяет характер менструального кровотечения и/или приводит к потере эффективности контрацептива.
Терапия. Индукция ферментов может быть выявлена через несколько дней лечения. Максимальная индукция ферментов целом наблюдается через несколько недель. После отмены лечения индукция ферментов может длиться около 4 нед.
Краткосрочное лечение. Женщины, которые принимают лекарственные средства, индуцирующие ферменты, должны временно использовать барьерный метод или другой метод контрацепции дополнительно к КПК. Барьерный метод следует применять в течение всего срока лечения соответствующим препаратом и еще в течение 28 дней после прекращения его применения.
Если терапия препаратом-индуктором начинается в период применения последних таблеток КПК с текущей упаковки, то прием таблеток из следующей упаковки КПК следует начать сразу после окончания таблеток в предыдущей упаковке без привычного перерыва.
Долгосрочное лечение. Женщинам при долгосрочной терапии действующими веществами, которые индуцируют ферменты печени, рекомендуется барьерный или другой надежный негормональный метод контрацепции.
Действующие вещества, повышающие клиренс КПК (снижение эффективности КПК через индукцию ферментов), — например барбитураты, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин, также, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и лекарственные средства, содержащие экстракт зверобоя (Hypericum perfiratum).
Действующие вещества с непостоянным воздействием на клиренс КГК. При одновременном применении с КПК большое количество комбинаций ингибиторов ВИЧ/вируса гепатита С (ВГС)-протеазы и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы могут повышать или снижать концентрацию эстрогена или прогестинов в плазме крови. Совокупное влияние таких изменений может быть клинически значимым в некоторых случаях.
Поэтому для выявления потенциального взаимодействия следует ознакомиться с информацией по медицинскому применению лекарственного средства для лечения ВИЧ/ВГС, которое принимается одновременно. При наличии каких-либо сомнений женщинам дополнительно следует использовать барьерный метод контрацепции при терапии ингибиторами протеазы или ингибиторами ненуклеозидной обратной транскриптазы.
Действующие вещества, снижающие клиренс КПК (ингибиторы ферментов). Клиническая значимость потенциального взаимодействия с ингибиторами ферментов остается невыясненной.
Одновременное применение сильных ингибиторов CYP 3A4 может повысить плазменные концентрации эстрогена, прогестина или обоих компонентов. Эторикоксиб в дозах 60–120 мг/сут продемонстрировал повышение плазменных концентраций этинилэстрадиола в 1,4–1,6 раза соответственно при одновременном применении с комбинированным гормональным контрацептивом, содержащим 0,035 мг этинилэстрадиола.
Влияние препарата Силует на другие лекарственные средства. Пероральные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств. Соответственно, концентрация в плазме крови и тканях может повышаться (например циклоспорин) или снижаться (например ламотриджин). Однако, по данным in vitro, угнетение ферментов системы CYP диеногестом в терапевтической дозе маловероятно.
Клинические данные свидетельствуют о том, что этинилэстрадиол подавляет клиренс субстратов CYP 1A2, что, в свою очередь, вызывает слабое (например при применении теофиллина) или умеренное (например при применении тизанидина) повышение их плазменных концентраций.
Другие виды взаимодействий. Лабораторные анализы. Применение контрацептивных стероидов может влиять на результаты отдельных лабораторных анализов, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, а также уровни транспортных белков плазмы крови, таких как глобулин, связывающий кортикостероиды и фракции липидов/липопротеинов, показатели углеводного обмена, а также показатели коагуляции и фибринолиза. Обычно такие изменения находятся в пределах нормы.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

острая токсичность при комбинированной передозировке диеногеста и этинилэстрадиола очень низкая. Если, например, ребенок примет несколько таблеток препарата Силует одновременно, маловероятно появление симптомов интоксикации. Симптомы, которые могут возникать в этом случае, включают тошноту, рвоту и незначительное влагалищное кровотечение у молодых девушек. Специфическое лечение, как правило, не требуется. В случае необходимости может быть проведена симптоматическая терапия.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

не требует специальных температурных условий хранения. Хранить в оригинальной упаковке для защиты от воздействия света. Хранить в недоступном для детей месте.

Силует® аналоги

Аналоги по действующему веществу